EL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE ADICCIÓN A LA NICOTINA

Elisardo Becoña Iglesias - Universidad de Santiago de Compostela. Papeles del Psicólogo, 2003. nº 85, pp. 48-69

- Introducción

- Abordajes para que los fumadores dejen de fumar y papel del Tratamiento Psicológico

- Historia del tratamiento de fumadores en otros países y España

- Tipos de Tratamiento Psicológico

    Consejo mínimo y procedimiento de autoayuda

    Tratamiento clínico o especializado

    Tratamientos combinados: Psicológico y Farmacológicos

    Tratamientos de la comorbilidad

    Programas comunitarios

- Eficacia del Tratamiento Psicológico

- Revisiones y Meta-análisis

- Guías Clínicas

- Utilización del Tratamiento Psicológico en España para el Tratamiento de Fumadores

- Barreras existentes para una mayor difusión del Tratamiento Psicológico para los fumadores en España

- Conclusión

- Bibliografía

-Tabla1. Hechos más relevantes de la historia de los fumadores a nivel internacional

-Tabla2. Hechos más relevantes de la historia del tratamiento de los fumadores en España: 1970-actualidad

-Tabla3. Los 10 programas más efectivos para dejar de fumar a los 12 meses, según la revisión de Schwartz (1987), cuando se dispone de 6 o más estudios

-Tabla4. Revisión de la eficacia de los tratamientos para dejar de fumar en función de la odds ratio entre los grupos de tratamiento y control

-Tabla5. Resultados de estudio meta-analíticos que examinan características de los tratamientos

-Tabla6. Hallazgos más importantes para las intervenciones intensivas de la guía de la AHRQ de 2000

-Tabla7. Tratamientos recomendados para la dependencia de la nicotina por la Guía Clínica para el Tratamiento de la dependencia de la nicotina de la American Psychiatricn Association (1996)

-Tabla8. Intervenciones para el manejo de la adicción a la nicotina del Informa del Surgeon General (2000)

-Tabla9. Recomendaciones para los especialistas en dejar de fumar de la Smoking cessation guidelines for Health Professionals. A guide to effective smokng cessation interventions for the health care system (1998)

-Tabla10. Índice de contenidos más relevantes de la Guía de procedimientos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (2001)

INTRODUCCIÓN

Fumar cigarrillos constituye actualmente el problema más importante de morbi-mortalidad de los países desarrollados, que podría ser evitado si los que fuman abandonasen tal hábito (Peto, Lopez, Boreham, Thun y Health, 1998). En España murieron prematuramente por consumir cigarrillos 55.613 personas en 1998 (Banegas, Díez, Rodríguez-Artalejo, González, Graciani y Villar, 2001). Y este número no deja de crecer cada año que pasa. Aunque en los últimos años ha descendido la prevalencia del número de fumadores, todavía fuma el 34.4% de la población de 16 o más años (42.1% varones y 27.2% mujeres) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2002).

Las distintas medidas para el control del tabaquismo, entre los que están los programas de tratamiento para los fumadores, se han ido poniendo en marcha en los distintos países conforme los informes científicos indicaban consistentemente la relación entre fumar y problemas de salud. Poco a poco, aunque de modo lento por la fuerte presión en contra de la potente industria tabaquera, las administraciones sanitarias de los distintos países han ido poniendo en marcha distintas medidas para que las personas no se inicien en el hábito de fumar y para ayudar a los que fuman a que dejen de hacerlo. Es sin duda a partir del informe del Surgeon General norteamericano de 1964 (USDHHS, 1964), conocido como el informe Terry, que estuvo precedido del informe del Real Colegio de Médicos de Londres del año 1962 (Royal College of Physicians, 1962), cuando en los países más desarrollados se empiezan a poner en práctica medidas efectivas para su control y consiguiente ayuda y tratamiento para que los fumadores dejen de fumar.

En este contexto, los tratamientos psicológicos efectivos para tratar a los fumadores surgen en los años 60, de la mano de las técnicas de modificación de conducta, y se expande en los años 70 (ej.,Schmahl, Lichtenstein y Harris, 1972). Desde esos primeros momentos hasta el día de hoy, se han ido desarrollado tratamientos psicológicos efectivos, con técnicas tan conocidas y utilizadas como son las técnicas psicológicas conductuales, cognitivas, motivacionales y de prevención de la recaída (ver Orleans y Slade, 1993; Schwartz, 1987; Niaura y Abrams, 2002). La relevancia y eficacia de estas técnicas de intervención y tratamiento con los fumadores es tal que hoy constituyen la base del tratamiento psicológico de los fumadores, en los distintos tipos y formatos, e incluso en muchas ocasiones son un complemento imprescindible del tratamiento farmacológico para que éste funcione, aunque no siempre se indica claramente que es tratamiento psicológico, sino que se disfraza con otros nombres. En todo caso, hoy disponemos de una experiencia con el tratamiento psicológico de los fumadores de más de 40 años, con cientos y cientos de estudios donde sistemática y consistentemente han mostrado su eficacia, efectividad y eficiencia (ej., Fiore et al., 1996, 2000).

En la base del desarrollo y eficacia del tratamiento psicológico está el hecho de que fumar es una conducta que se explica fundamentalmente, y en primer lugar, por los factores sociales de disponibilidad, accesibilidad y publicidad; en segundo lugar, por factores psicológicos de reforzamiento y procesos cognitivos; y, en tercer, y último lugar, por la dependencia fisiológica de la nicotina (Pomerleau y Pomerleau, 1984). Aunque en los últimos años en algunos sectores se pretende un reduccionismo fisiológico para la explicación de esta conducta, la de fumar cigarrillos, auspiciado por los intereses de la industria farmacéutica que oferta productos para su tratamiento, este reduccionismo no tiene base científica ni apoyo empírico, porque los componentes sociales, psicológicos y fisiológicos están claros para explicar por qué las personas fuman, han fumado o van a empezar a fumar (USDHHS, 1994). Para el abandono de los cigarrillos y para mantenerse abstinente a corto, medio y largo plazo, es necesario tener en cuenta todos estos factores, así como para explicar, también, el comportamiento de consumo o no consumo tanto en adultos, como en niños y adolescentes. Como consecuencia, aunque se utiliza cada vez más la denominación de dependencia de la nicotina (American Psychiatric Assocation, 2000), utilizaremos predominantemente la de adicción a la nicotina (Maddux y Desmond, 2000).

Dado que la psicología es la ciencia que estudia el comportamiento humano, no podía ser de otro modo que su aportación al conocimiento, prevención y tratamiento de ese tipo de hábito tan específico y tan fácil de observar y definir (la conducta de fumar) llevase al desarrollo de técnicas efectivas para su control y tratamiento.

A continuación se analizan los tipos de tratamiento psicológico, su eficacia y las barreras a su mayor difusión.

ABORDAJES PARA QUE LOS FUMADORES DEJEN DE FUMAR Y PAPEL DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Son varios los abordajes existentes para que los fumadores dejen de fumar, que se resumen en los siguientes tipos:

1. Convencer a los fumadores para que dejen de fumar por sí mismos (a través de mensajes en los medios de comunicación, campañas públicas informativas, restricción del consumo, incremento de precios, etc.).

2. Convencer a los fumadores para que dejen de fumar con consejo mínimo (médico, psicológico, farmacéutico, de enfermería, etc.).

3. Proporcionarle procedimientos de autoayuda de tipo psicológico (manuales, folletos, teléfono, etc.).

4. Sugerirle al fumador, a través de su médico (de atención primaria o atención especializada), que deje de fumar con ayuda farmacológica.

5. Acudir a un tratamiento especializado, especialmente los fumadores más dependientes, donde la elección será o bien un tratamiento psicológico exclusivamente, o bien una combinación de un tratamiento psicológico y otro farmacológico.

6. Acudir a un tratamiento especializado para tratar la dependencia de la nicotina y la comorbilidad psiquiátrica y comportamental asociada (en aquellos casos donde ocurra esto) y donde el tratamiento será un tratamiento psicológico o una combinación de un tratamiento psicológico o psiquiátrico.

El abordaje psicológico interviene en 5 de las 6 estrategias anteriores, y en muchos casos, el psicólogo es el profesional mejor formado específicamente para ello, ya que es el que tiene los conocimientos técnicos especializados para llevar a cabo ese tipo específico de intervención o tratamiento. Sin embargo, en los últimos años, se aprecia la utilización descafeinada y, con mucha frecuencia, descontextualizada, de estrategias psicológicas (como ocurre por ejemplo, en el tratamiento especializado de fumadores, o en el caso de existencia de otros trastornos psicopatológicos asociados a la dependencia de la nicotina). También podemos encontrarnos con intervenciones sesgadas y mal utilizadas por el desconocimiento de algunos profesionales no psicólogos que utilizan denominaciones que son inadmisibles desde la esfera psicológica. Un claro ejemplo lo podemos encontrar en España cuando en el campo médico se habla, y se dice que se actúa, bajo la denominación de "apoyo psicológico". El apoyo psicológico como técnica especializada solo podría llevarse a cabo por un psicólogo o profesional de la salud mental especializado. En el mismo sentido, el apoyo médico sólo puede llevarse a cabo por el médico, el apoyo farmacéutico por el farmacéutico, etc.

Quizás lo que subyace a lo anterior es que el tratamiento psicológico es imprescindible en el tratamiento de fumadores, como de hecho lo es, aunque no se quiera reconocer la necesidad de que sea el profesional especializado, el psicólogo, el que lleve a cabo ese tipo de intervención, bien sola o complementando el tratamiento farmacológico para que éste sea efectivo.

Ya dentro del tratamiento psicológico, son psicólogos todos los que han desarrollado procedimientos hoy imprescindibles para el tratamiento de la adicción a la nicotina, como es el caso de la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1992), tan importante para el consejo como para el tratamiento especializado de fumadores en la actualidad; son psicólogos los que han desarrollado el modelo de los estadios de cambio de los fumadores, estadios que nos permiten organizar los tipos de intervención con los fumadores (Prochaska y Diclemente, 1983); son psicólogos los que han desarrollado los procedimientos de prevención de la recaída (Marlatt y Gordon, 1985); y son psicólogos los que han desarrollado docenas y docenas de programas multicomponentes psicológicos efectivos en el tratamiento de fumadores (ej., Arnedillo y Herrero, 1998; Becoña, 1993; Lando, 1977; Pomerleau y Pomerleau, 1974, Schwarz, 1987) que llevan décadas utilizándose en otros países y en España. Además, son psicólogos los que aplican estos procedimientos eficientemente porque han sido entrenados específicamente para ello, como parte de su formación universitaria y su posterior formación especializada en salud mental, como ocurre con los psicólogos especialistas en psicología clínica.

En suma, el tratamiento psicológico, y los psicólogos, han tenido y tienen un papel fundamental en la prevención del tabaquismo, el tratamiento individual o grupal de fumadores, el consejo psicológico para dejar de fumar, el desarrollo de manuales de autoayuda para dejar de fumar, la participación en programas comunitarios para que la gente reduzca el consumo de cigarrillos, la prevención de la recaída una vez que la persona ha dejado de fumar, y en los tratamientos combinados de tipo farmacológico y psicológico. En este sentido, la evidencia científica sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos está fuera de toda duda como comentamos a continuación.

LA HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE FUMADORES EN OTROS PAÍSES Y EN ESPAÑA

A principios de los años 60 surgen las técnicas psicológicas de modificación de conducta, especialmente las aversivas, que hicieron ver el abordaje de los fumadores de un modo muy optimista, ya que se obtenían altas tasas de abstinencia al final del tratamiento. En las siguientes décadas se perfeccionan las técnicas psicológicas con la introducción de técnicas cognitivas y estrategias de prevención de la recaída (Marlatt y Gordon, 1985). En los últimos años se complementaron con las técnicas de incremento de la motivación para el cambio (Miller y Rollnick, 1992). Los procedimientos farmacológicos eficaces para dejar de fumar son muy recientes en el tiempo. Aunque el chicle de nicotina estuvo disponible, por los estudios de Ove Fernö, a principios de los años 70 (ej., Fernö et al., 1973), no se comenzó a comercializar en los distintos países hasta principios, mediados o finales de los años 80. El parche de nicotina surge en los años 90 y el bupropión en el año 1997 en Estados Unidos y años después en el resto de los países desarrollados. También han sido y son procedimientos muy populares la acupuntura y la hipnosis, junto a otro variado grupo de procedimientos para dejar de fumar, los cuales no han mostrado consistentemente ser eficaces. Por suerte, desde los años 80, se ha ido generalizando el consejo mínimo, mediante el consejo médico sistemático, con el cual muchos fumadores han dejado de fumar. Igualmente, los procedimientos de autoayuda y los programas comunitarios, han tenido un gran desarrollo, especialmente en otros países. Lo cierto es que hoy disponemos, de varios tratamientos donde los psicológicos ocupan un papel fundamental, especialmente en el tratamiento especializado o clínico, sin olvidar la importancia que tiene el consejo médico sistemático para dejar de fumar y distintos procedimientos de autoayuda (ver Tabla 1).

Tabla 1.- Hechos más relevantes de la historia del tratamiento de los fumadores a nivel internacional

En el caso español, los tratamientos pioneros para los fumadores comienzan a finales de los años 70, con los primeros tratamientos psicológicos aplicados a fumadores, que se van extendiendo paulatinamente en los años 80, donde ya nos encontramos con tratamientos bien sólo psicológicos (ej., Becoña, 1987a, 1987b), o una combinación de tratamiento psicológico y chicle de nicotina (Salvador et al., 1988). En los 80 y 90 se desarrollan mucho los tratamientos psicológicos. En los últimos años, empiezan a desarrollarse también los procedimientos farmacológicos, al comercializarse el parche de nicotina y el bupropión, utilizándose en muchos casos combinados con un tratamiento psicológico, dada la necesidad de abordar y manejar adecuadamente los aspectos esenciales del tratamiento de motivación para el cambio, problemas en la fase de abandono y prevención de la recaída. Al mismo tiempo se han desarrollado y perfeccionado distintos tratamientos psicológicos en nuestro medio, que al tiempo constituyen tratamientos de referencia tanto a nivel nacional como internacional. Son hecho relevantes la creación del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo en 1996, la elaboración del Libro Blanco sobre el Tabaquismo en España en 1998 y la paulatina asunción por parte de los distintos profesionales de la salud de la necesidad de tratar a los fumadores, de que hay tratamientos efectivos y de que son accesibles (ver tabla 2).

TIPOS DE TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Consejo mínimo y procedimientos de autoayuda

No hay duda de que el consejo mínimo es el procedimiento de mejor coste-efectividad, especialmente el consejo médico sistemático (Russell, Wilson, Taylor et al., 1979), aunque también se ha desarrollado el consejo psicológico (Becoña y Vázquez, 2001) y el consejo farmacéutico. En todos ellos, lo que se hace es utilizar los principios de consejo que en los últimos años ha desarrollado la psicología y otros profesionales de la salud mental sobre cómo transmitir mejor la información, para que ésta sea fiable y receptiva, y sea capaz de producir cambios en las conductas de las personas. Por su relevancia, este es un campo de estudio clásico de la psicología desde su existencia.

Donde la aportación psicológica ha sido fundamental es en los procedimientos de autoayuda, bien en forma de folletos, manuales, programas por correo, teléfono, internet, etc. En ellos suele adaptarse a ese formato un programa psicológico de tratamiento que se ha mostrado efectivo cara a cara. En los próximos años es de esperar un gran desarrollo de este tipo de programas por su buena aceptación por parte de los fumadores. Como ejemplo podemos reseñar el programa psicológico utilizado por correo en Galicia, auspiciado por el SERGAS (Servicio Galego de Saúde), en el que participaron 4.000 fumadores ( Dirección Xeral de Saúde Pública, 2001), con un buen nivel de eficacia y mejor coste-eficiencia.

Tratamiento clínico o especializado

Hoy sabemos que en el tratamiento de un fumador, sea de baja intensidad como el consejo mínimo, o una intervención intensiva, como un tratamiento psicológico clínico, que también recibe con frecuencia el nombre de especializado, se deben considerar tres fases. La fase de preparación, en la que se trata de motivar a la persona para que deje de fumar; la fase de abandono, en la que se le ayuda a conseguir que deje de fumar y, finalmente, la fase de mantenimiento, en la que se le entrena para que sea capaz de mantener la abstinencia a lo largo del tiempo y prevenir así la recaída. Las tres fases son importantes y no hay que considerar que cada una de ellas es menos importante que otra. Sin la primera es difícil llegar a la segunda y sin alcanzar la segunda va a ser difícil llegar a la tercera y lograr así que la persona deje de fumar y se mantenga abstinente.

Junto a estas fases, hay que tener en cuenta para el diseño de un tratamiento, aquello que facilita y que impide el abandono de los cigarrillos en la mayoría de los fumadores. Por suerte hoy, dentro de la enorme información de que disponemos sobre los fumadores y las variables predictoras de la eficacia y el fracaso terapéutico, sabemos que la eficacia está asociada a la alta motivación, la preparación para el cambio, especialmente cuando está preparado para dejar de fumar en el siguiente mes, a una autoeficacia moderada o alta y a disponer de una buena red de apoyo social, especialmente en su casa, con sus amigos, en su trabajo y en los lugares donde sale o se relaciona habitualmente. Por el contrario, son variables predictoras negativas para dejar de fumar: tener una alta dependencia de la nicotina, como le ocurre a aquellos que fuman más de 20 cigarrillos al día, haber tenido un claro síndrome de abstinencia cuando han dejado de fumar en el pasado y fumar el primer cigarrillo poco tiempo después de despertarse. También es una variable predictora negativa tener un alto nivel de estrés, especialmente si éste se ha mantenido a lo largo del tiempo o coincide el periodo de abandono con acontecimientos vitales estresantes como cambio de trabajo, de localidad, amigos, tener problemas conyugales, divorcio, problemas con los hijos, etc. Y, finalmente, también es un predictor negativo tener una historia de comorbilidad psiquiátrica, especialmente si tiene problemas de dependencia del alcohol, esquizofrenia u otros, o si tiene o ha tenido depresión (Fiore et al., 2000).

Tratamientos combinados: psicológico y farmacológico

Dada la eficacia y utilidad del tratamiento psicológico, y la necesidad de utilizarlo en todo tipo de tratamiento de fumadores, desde la aparición del tratamiento farmacológico ha sido habitual utilizar éste combinado con tratamiento psicológico (ej., Salvador et al., 1988). En los últimos años esta tendencia se ha ampliado (Hatsukami y Mooney, 1999; Shiffman, Mason y Henningfield, 1998). Sin embargo, en España la utilización de tratamientos combinados no siempre se ha hecho adecuadamente, especialmente cuando es el médico el que dice que aplica todo y no tiene formación para hacer lo que dice que hace. El tratamiento psicológico especializado es un tratamiento técnico para el que hay que tener formación, como la que recibe un psicólogo a lo largo de muchos años, que no se puede transmitir en una conferencia, cursillo o curso. La evidencia actual en España indica, por ejemplo, que la terapia sustitutiva de la nicotina no mejora en un tratamiento clínico la eficacia de un tratamiento psicológico, siendo la misma menos eficaz que el tratamiento psicológico cuando se utiliza sola (Secades et al., 1999).

A esta utilización inadecuada que se aprecia en ocasiones ha contribuido en parte la gran presión ejercida por los laboratorios farmacéuticos en España, con la oferta de productos farmacológicos para los fumadores, que han producido una inflación de publicaciones, revistas, artículos, etc., en una línea más comercial que científica. Este tipo de campañas ha llevado a una confusión dentro del campo médico, de los medios de comunicación y del propio sistema sanitario, al indicar que "siempre" hay que utilizar tratamiento psicológico (a veces bajo la rúbrica errónea y ambigua de apoyo psicológico) con el farmacológico, lo cual puede ser cierto cuando se lleva a cabo tratamiento farmacológico, por sus deficiencias, pero que no siempre es necesario aplicar cuando se aplica sólo tratamiento psicológico obviando que el tratamiento psicológico tiene que aplicarlo un psicólogo. Su eficacia muestra que su sola utilización es suficiente en la mayoría de los casos.

Tratamiento de la comorbilidad

Conforme el número de fumadores desciende en una población concreta empiezan a surgir más claramente relaciones entre la dependencia de la nicotina y distintos trastornos psiquiátricos. Es lo que se denomina la comorbilidad de dos o más trastornos, por la mutua interacción que existe entre ambos. En los países que llevan más años tratando fumadores, cada vez es más evidente el surgimiento de una mayor proporción de trastornos como alcoholismo, depresión, esquizofrenia y distintos trastornos de ansiedad que en el resto de la población (de Leon et al., 2002; Seidman y Covey, 1999). Esta misma tendencia está empezando a ser observada en nuestro medio y es probable que llegue a ser un problema relevante en el futuro. Por ello, es necesario hacer hincapié en la realización de una adecuada evaluación antes y a lo largo de la aplicación de un tratamiento para dejar de fumar. Además, el problema de la comorbilidad abre todo un campo nuevo de tratamiento en personas con otros trastornos clínicos de gran importancia y prevalencia. De nuevo aquí el tratamiento psicológico es imprescindible en muchos casos, como es claro en la literatura científica (ej., Vázquez y Becoña, 1998) y en la práctica clínica cotidiana (ej., en las Unidades de Conductas Adictivas).

Programas comunitarios

Desde hace dos décadas los programas comunitarios han cobrado una gran relevancia para reducir la prevalencia del número de fumadores en la población. Los programas comunitarios se llevan a cabo en contextos naturales, y tienen como objetivo implicar a toda una comunidad para reducir la prevalencia del consumo de tabaco. Suelen utilizar los medios de comunicación de masas a gran escala junto con el resto de las intervenciones para intentar que las personas dejen de fumar. En ocasiones una buena legislación restrictiva facilita obtener resultados en poco tiempo y consistentes en el tiempo.

Existe un gran número de programas comunitarios en otros países, bien orientados solo a reducir la prevalencia del consumo de tabaco (ej., los COMMIT y ASSIST norteamericanos) y otros que pretenden también lograr objetivos de salud más amplios, como reducir la prevalencia de los trastornos cardiovasculares (ej., el proyecto North Karelia en Finlandia). En ambos casos, el tratamiento suele ser una parte de los mismos, bien en forma de consejo, folletos, manuales de autoayuda, consejo telefónico, o programas formales de tratamiento. Muchas de estas intervenciones han sido desarrolladas por equipos interdisciplinares donde los psicólogos ocupan un lugar destacado.

EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Hoy hay un acuerdo unánime de que las intervenciones que ayudan a las personas a dejar de fumar son el consejo mínimo sistemático, el tratamiento psicológico, el tratamiento farmacológico, procedimientos de menos intensidad en formato de autoayuda, bien sea en forma de manual, llamadas telefónicas, programa por correo, televisión, etc., los procedimientos clínicos intensivos y los programas comunitarios.

A continuación vamos a analizar la evidencia empírica sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos para las personas que fuman cigarrillos, centrándonos básicamente en los tratamientos llevados a cabo en contextos clínicos.

REVISIONES Y META-ANÁLISIS

Cuando se revisa la eficacia de los tratamientos del tabaquismo desde los años 70 hasta el momento actual, queda claro la eficacia del mismo, especialmente del tratamiento psicológico. Desde monumentales revisiones como la de Schwartz (1987) hasta otras más actuales como las de Becoña (2000), Niaura y Abrams (2002), Secades y Fernández (2001), Shiffman et al., (1999), entre muchas otras, el tratamiento psicológico aparece como un tratamiento de elección para el tratamiento de la adicción o la dependencia de la nicotina, bien solo o combinado con tratamiento farmacológico. Dado que en los últimos años se ha impuesto otros modos de revisar la eficacia de los tratamientos, tanto en el campo médico como psicológico, le dedicaremos más atención a ello en los puntos siguientes.

La revisión más importante, amplia y comprensiva, que se ha realizado hasta este momento sobre la eficacia de los procedimientos para dejar de fumar, es la de Schwartz (1987), que aunque tiene 15 años sigue siendo relevante. En ella se analizó un total de 416 ensayos clínicos de distintos tratamientos de fumadores realizados en Estados Unidos y Canadá en el período comprendido entre los años 1978 y 1985. De éstos, 185 ensayos clínicos tenían 6 meses de seguimiento y 231 un año de seguimiento. Por los datos que hoy se manejan, la evaluación más relevante es a los 12 meses después de haber finalizado el tratamiento. En la Tabla 3 presentamos los 10 procedimientos que en esta revisión aparecen más efectivos a los 12 meses, considerando la media de la abstinencia, la existencia de 6 o más estudios por técnica de tratamiento analizada, y el porcentaje de ensayos cuyas tasas de eficacia superaron el 33% de abstinencia, porcentaje que permite claramente mostrar la consistencia de los resultados de abstinencia en distintos estudios. Dado que a partir de un 20% de abstinencia al año se considera que un programa para dejar de fumar "funciona", ya que duplica o triplica el nivel obtenido por un grupo de control, el hecho de subir el listón hasta el 33% incrementa la confianza en nuestra interpretación de la eficacia.

Tabla 3.- Los 10 programas más efectivos para dejar de fumar a los 12 meese, según la revisión de Schwartz (1987), cuando se dispone de 6 o más estudios Adaptado de Schwartz (1987)

Siguiendo estos criterios, y a partir de los datos proporcionados por Schwartz (1987), los diez procedimientos más efectivos para dejar de fumar son los siguientes, indicándose entre paréntesis, el porcentaje de los ensayos con tasas mayores del 33% a los 12 meses de seguimiento: 1) programas psicológicos multicomponentes (65%); 2) intervención médica con pacientes con problemas cardíacos (63%); 3) saciación de fumar con otros procedimientos (58%); 4) intervención médica con pacientes que presentan problemas pulmonares (50%); 5) fumar rápido combinado con otros procedimientos (50%); 6) reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán (en varios casos combinado con otro procedimiento) (44%); 7) prevención de factores de riesgo (43%); 8) programas con formato grupal (39%); 9) hipnosis individual (38%); y, 10) chicle de nicotina y tratamiento conductual (38%).

La anterior clasificación se resumiría hoy en: 1) programas psicológicos multicomponentes (1, 3, 5 y 6) y otros programas multicomponentes (10); 2) intervención médica con pacientes que tienen problemas cardíacos o pulmonares (2 y 4); 3) prevención de factores de riesgo (7); 4) los programas con formato grupal ofrecidos por distintas asociaciones relacionadas con la salud, como la Asociación Americana del Cáncer, la Asociación Americana del Pulmón o la Iglesia Adventista del Séptimo Día, que a su vez suelen tener muchos componentes conductuales o ser programas eminentemente conductuales y 5) hipnosis.

Posteriores revisiones de la literatura realizadas por los autores más relevantes en el campo del tabaquismo a nivel internacional, como por ejemplo Fiore et al. (1990, 1996, 2000), Lando (1993), Lichtenstein y Glasgow (1992); Niaura y Abrams (2002), Schwartz (1987), Shiffman (1993), Shiffman et al. (1998), USDHHS (1988, 1991, 2000), etc., o en el nuestro (Becoña, 2000; Becoña y Vázquez, 1998; Froján y Becoña, 1999; Gil y Calero, 1994; Salvador, 1996; Secades y Fernández, 2001; etc.), permiten concluir que uno de los modos, o a veces la estrategia más adecuada para dejar de fumar en tratamientos especializados son los programas psicológicos multicomponentes y que, en ocasiones, su eficacia puede incrementarse con procedimientos farmacológicos como el chicle y parche de nicotina, aunque no siempre es así (cfr., Cox, 1993; Secades et al., 1999).

Por otra parte, existe actualmente un gran número de meta-análisis que evalúan la intervención con fumadores. Estos incluyen desde intervenciones para dejar de fumar en la práctica médica (Kottle et al., 1988), en el lugar de trabajo (Fisher, Glasgow y Terborg, 1990), dejar de fumar por uno mismo sin ayuda terapéutica (Baillie, Mattick y Hall, 1995), e intervenciones breves (Baillie et al., 1994). En tratamientos especializados contamos con varios metaanálisis que cubren todas las técnicas de intervención (Baillie et al., 1994; Fiore et al., 1996, 2000; Garrido et al., 1995; Viswesvaran y Schmidt, 1992)) y varias que cubren las intervenciones en la práctica médica (Kottke y cols., 1988), farmacológicas (Silagy et al., 1994), la clonidina (Covey y Glassman, 1991), el chicle de nicotina (Cepeda-Benito, 1993; Baillie et al., 1994; Lam y cols., 1987), el parche de nicotina (Fiore y cols., 1994) y la acupuntura (Riet et al., 1990). Son tres los metaanálisis que se han realizado cubriendo todas las técnicas de intervención, los de Viswesvaran y Schmidt (1992), Baillie et al. (1994) y Garrido et al.. (1995), aparte de las de Fiore et al. (1996, 2000) que veremos más detenidamente en un punto posterior.

Baillie et al. (1994) han realizado un metaanálisis de los ensayos clínicos hechos en el tratamiento de fumadores utilizando como criterios de inclusión de los estudios los siguientes criterios: indicación de datos de abstinencia, asignación al azar de los sujetos a los grupos experimental y control, presencia de al menos una condición experimental y otra control, y relevancia clínica de la intervención. Utilizaron, como medida de resultado, la diferencia en las tasas de abstinencia entre el grupo de tratamiento y de control, presentando los mismos en forma de odds ratio. Es importante resaltar que no pusieron un punto mínimo para el seguimiento de los estudios incluidos en su metaanálisis, indicando, como mostramos en la tabla 4, el promedio del seguimiento en cada grupo de estudios.

Tabla 4.- Revisión de la eficacia de los tratamientos para dejar de fumar en función de la odds ratio entre los grupos de tratamiento y control. Adaptado de Baillie y cols. (1994)

Siguiendo estos criterios incluyeron 86 estudios en su análisis, que una vez analizados codificaron en tres clases de intervenciones: intervención breve, chicle de nicotina e intervención conductual, que es la intervención psicológica centrada en la conducta.

La intervención breve incluye el consejo médico para el abandono junto a los folletos y manuales de autoayuda. Las 23 comparaciones en este tipo de intervención mostraron odds ratio entre 1.48 y 1.91, con unas diferencias en los porcentajes de abstinencia casi despreciables, entre el 3% y el 4% (ver tabla 4). La comparación de los 15 estudios con chicle de nicotina indica una odds ratio de 1.61, con un porcentaje diferencial también bajo, del 5.39%. Como se ha encontrado en otros estudios y revisiones (ej., Fiore et al., 1990) este procedimiento tiene mejores resultados que el placebo en clínicas especializadas pero no en la práctica médica general, aunque a diferencia de otros importantes estudios previos (ej., British Thoracic Society, 1983), el metaanálisis con 8 estudios donde compararon consejo médico solo o la combinación de chicle de nicotina y consejo médico, el chicle de nicotina mejora la eficacia del consejo médico en un 7.39% (odds ratio de 2.11).

Dentro de la comparación de las técnicas psicológicas conductuales, éstas aparecen significativamente superiores a la lista de espera o al no tratamiento, con un claro porcentaje diferencial del 16.26% y con la mayor odds ratio de todas las comparaciones, de 3.92, también respecto al consejo breve (odds ratio de 2.23; diferencia del 9.79%) y a los grupos educativo o de discusión (odds ratio de 1.59; diferencia del 8.72%). Con respecto a otras dos comparaciones realizadas, chicle de nicotina y programas de prevención de la recaída, sólo se incluyen dos estudios en cada uno de ellos, no siendo fiables, significativos ni consistentes los resultados.

La combinación de un procedimiento psicológico conductual y chicle de nicotina no indica un mejor resultado que la sola utilización del procedimiento psicológico conductual al no ser significativa la diferencia. Lo mismo ocurre con la comparación de la combinación de procedimiento psicológico conductual y chicle de nicotina respecto a chicle de nicotina y consejo breve, lo que lleva a los autores a afirmar que no pueden llegar a conclusiones firmes sobre tales conclusiones. Incluyen cinco estudios adicionales sobre acupuntura en los que no se encuentran diferencias significativas entre este tratamiento y su correspondiente grupo de control, con lo que no se aprecian elementos activos en ella para dejar de fumar.

Como se aprecia y así deducen Baillie et al. (1994), los procedimientos centrales analizadas por ellos, intervención breve, chicle de nicotina y procedimiento psicológico conductual, son en los tres casos más efectivos que su correspondiente grupo de control. Sin embargo, nosotros apuntamos que junto a este dato es claro el resultado a favor de los procedimientos psicológicos conductuales, que son los que obtienen el mayor porcentaje de la diferencia media ponderada de abstinencia, lo que sugiere que es el mejor procedimiento a seguir cuando nuestro objetivo es conseguir que deje de fumar el mayor número de fumadores.

El metaanálisis de Garrido et al. (1995) ha sido realizado por un autor español, de ahí la relevancia del mismo. Incluyó un total de 95 artículos con 223 intervenciones entre los años 1980 y 1992, extraídos fundamentalmente del Medline, la base de datos que recoge los artículos de las revistas científicas de Medicina. Los criterios de inclusión de los estudios fueron: trabajos empíricos sobre métodos para dejar de fumar, seguimiento mínimo de 6 meses, al menos 6 sujetos en tratamiento y el hecho de que la población tratada no tuviera riesgos añadidos. Las intervenciones se dividieron en las siguientes agrupaciones: autotratamientos, acupuntura, terapias de grupo, tratamientos de psicología clínica (basadas en el aprendizaje), consejo médico, chicle de nicotina y/o medicamentos, hipnosis, terapia multimodal, y placebos.

A diferencia de los dos anteriores metaanálisis comentados, éste tiene como ventaja adicional la de incluir sólo estudios con seguimientos de 6 o más meses, lo que facilita incrementar la robustez de las conclusiones que se obtienen en el mismo.

El resultado de este metaanálisis indica que los dos procedimientos más efectivos para dejar de fumar son los multimodales y los psicológicos que, además, fueron los únicos en los que se encontró un nivel de significación estadística considerando un intervalo de confianza del 95%. En este caso los programas multimodales o multicomponentes incluyen tanto los programas psicologicos multicomponentes como aquellos en los que se ha combinado dos o más técnicas y, por tanto, en algunos estudios también se ha combinado una o más técnicas psicológicas con otra farmacológica.

En su artículo concluyen que "las estimaciones puntuales ponderadas presentan a los tratamientos multimodales como a los tratamientos psicológicos como intervenciones de elección. Sobre todo teniendo en cuenta dos apreciaciones; la primera de carácter cuantitativo: no existen diferencias significativas entre ambos grupos; y la segunda de carácter cualitativo: muchos tratamientos multimodales suelen incluir intervenciones de psicología clínica" (p. 216).

Y, finalmente, destaca el metaanálisis de Sánchez, Olivares y Rosa (1998), en donde analizaron la eficacia de las intervenciones psicológicas conductuales en España para la adicción al tabaco. Su metaanálisis incluye estudios de 1980 a 1996, donde encontraron 37 estudios con 1.979 sujetos. Sus resultados indican que los programas psicológicos multicomponentes son eficaces tanto a corto como a largo plazo. A su vez los programas psicológicos multicomponentes orientados al autocontrol resultaron ser los más eficaces.

GUÍAS CLÍNICAS

En los últimos años se han publicado varias guías clínicas relacionadas específicamente con el tratamiento de los fumadores, o de la adicción o dependencia de la nicotina, y otras guías donde se incluyen aquellas técnicas psicológicas que han mostrado ser eficaces para distintos trastornos. Las que analizaremos a continuación son las más importantes que existen en la actualidad.

Guía para la práctica clínica de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) de 1996 (Fiore et al., 1996) y Guía para la práctica clínica de la Agency for Healtcare Research and Quality (AHRQ) de 2000 (Fiore et al., 2000).

A partir de la creación en 1989 en Estados Unidos, por mandato del congreso norteamericano, de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), posteriormente redenominada Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), todo tratamiento que se aplica en ese país tiene que pasar por un criterio de evaluación para demostrar que es eficaz y, una vez demostrado, conocer el mejor modo de aplicarlo. Como consecuencia de este mandato se han elaborado guías clínicas para diferentes tipos de problemas. En el año 1996 se publica la específica de tabaco, que ha sido actualizada en el año 2000. Como no podía ser de otro modo, en esta guía se evalúa todo tipo de tratamientos para saber cuáles son eficaces y cuáles están disponibles para su utilización eficaz en distintos contextos. Para la elaboración de cada una de las citadas guías han participado entre expertos y revisores unas 100 personas especialistas en el tema, lo que le da una gran consistencia a los resultados obtenidos. La revisión de la literatura, exhaustiva, se ha hecho analizando miles de artículos publicados en lengua inglesa, a los cuales han incluido en una serie de meta-análisis. Los resultados han sido presentados mediante odds ratio (OR).

La primera guía elaborada en 1996 (Fiore et al., 1996) compara los tratamientos disponibles en función de quien lo proporciona, el formato, la autoayuda, el nivel de intensidad del contacto cara a cara, el tipo de contenido, la duración del tratamiento y el número de sesiones de tratamiento. En la tabla 5 se indica el resumen de todo lo anterior. Como se puede apreciar, analizando los resultados mediante la odds ratio (OR) el tratamiento individual y grupal es eficaz (OR de 2.2 en ambos casos), tratamiento que suele ser aplicado fundamentalmente por psicólogos, junto a los procedimientos de autoayuda (OR= 1.2). Ya dentro de terapias psicológicas específicas, éstas muestran ser claramente eficaces, como se aprecia en las técnicas aversivas (OR=2.1), apoyo social dentro del tratamiento (OR=1.8), entrenamiento en solución de problemas (OR=1.6), etc. Igualmente se aprecia que la aplicación de 4 a 7 sesiones es muy eficaz (OR=2.5), que suele ser el número de las sesiones del tratamiento psicológico, como la duración del tratamiento de 4-8 semanas (OR=1.6) u 8 semanas o más (OR=2.7). En suma, en esta guía aparece clara la eficacia, utilidad y eficiencia de las distintas técnicas psicológicas en comparación con otras o con un grupo de control.

Tabla 5.- Resultados de estudios meta-analíticos que examinan características de los tratamientos

En la guía más reciente, la de 2000 (Fiore et al., 2000), los resultados van en la misma línea que los anteriores. Así el consejo en grupo tiene una OR=1.3 y el consejo individual OR=1.7, a mayor tiempo de contacto mayor eficacia (OR=3.2 para 91-300 minutos, y OR=2.8 para más de 300 minutos), así como a mayor número de sesiones (OR=1.9 para 4-8 sesiones, y OR=2.3 para más de 8 sesiones). Dentro de las técnicas psicológicas muestran tener una OR superior a 1 las siguientes: reducción gradual de cigarrillos (OR=1.1), manejo del afecto negativo (OR=1.2), apoyo social durante el tratamiento (OR=1.3), apoyo social fuera del tratamietno (OR=1.5), entrenamiento en solución de problemas (OR=1.5), otros procedimientos aversivos (OR=1.7) y la técnica de fumar rápido (OR=2.0). Como una síntesis de todo lo anterior, en la Tabla 6 mostramos lo que afirma la guía sobre los hallazgos más importantes para las intervenciones intesivas.

Tabla 6.- Hallazgos más importantes para las intervenciones Intensivas de la guía de la AHRQ de 2000.

Fuente: Fiore et al., (2000, p. 38)

Guía clínica para el tratamiento de la dependencia de la nicotina de la American Psychiatric Association

La guía clínica de referencia en el campo de la salud mental y las drogodependencias para la dependencia de la nicotina es la que ha elaborado la Sociedad Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association, 1996/1991). Dado su campo de actuación, el contexto clínico, ésta se centra únicamente en las terapias psicológicas y en las somáticas. Es una guía que se ha elaborado minuciosamente, con una extensa revisión de la literatura y el manejo de toda la información relevante del campo, participando en este proceso en torno a 100 expertos norteamericanos en el campo del tabaquismo y de la salud mental.

Siguiendo los criterios para la elaboración de las guías para otros trastornos mentales y del comportamiento, se consideran tres niveles de tratamiento: 1) tratamiento recomendado clínicamente con total confianza, 2) tratamiento recomendado clínicamente con una confianza moderada, y 3) tratamiento recomendado clínicamente con escasa confianza o recomendada en función de circunstancias individuales. En la tabla 7 se indican los tratamientos que cumplen los requisitos 1) y 2), que serían aquellos tratamientos que tendríamos que tener en cuenta para su aplicación a los fumadores como primera elección. Como se puede ver, dentro de las terapias psicosociales, nombre que recibe en esta guía el tratamiento psicológico, aparece la terapia conductual multicomponente como tratamiento clínicamente recomendado, y la terapia de entrenamiento en estrategias/prevención de la recaída, control de estímulos, fumar rápido y materiales de autoayuda con recomendación clínica moderada. Debemos indicar que precisamente varios de estos últimos tratamientos son los que se incluyen dentro de los programas multicomponentes (Becoña y Vázquez, 1998), que es lo que hace que los programas multicomponentes sean los clínicamente recomendados desde la perspectiva psicológica, como así se hace realmente en el contexto clínico. A su vez dentro de los tratamientos farmacológicos, incluidos dentro de las terapias somáticas, aparece como efectiva la terapia sustitutiva de nicotina aunque no otros fármacos que también lo son, como el bupropión, por el momento de la elaboración de la guía.

Tabla 7.- Tratamientos recomendados para la dependencia de la nicotina por la Guía Clínica para el tratamiento de la dependencia de la nicotina de la American Psychiatric Association (1996)

Cochrane Collaboration

En el campo médico la Cochrane Collaboration es un referente para conocer la eficacia de todo tipo de tratamientos. El Grupo de Adicción al Tabaco ha realizado varias revisiones sobre tipos de tratamientos de fumadores, entre los que incluye distintos tratamientos psicológicos. El análisis de las revisiones de los distintos tratamientos psicológicos, hechos mediante la técnica del metaanálisis, y expresados los resultados de las comparaciones en términos de odds ratio (OR), respecto a un grupo de control, indica lo siguiente:

- Consejo conductual individual (OR=1.55) (Lancaster y Stead, 2001).

- Programa de terapia de conducta para dejar de fumar (OR=2,10) (Stead y Lancaster, 2001).

- Terapia aversiva para dejar de fumar (OR= 2.08) (Hajek y Stead, 2001).

- Intervenciones de autoayuda (OR=1.23) (Lancaster y Stead, 2001). A su vez los materiales personalizados fueron más efectivos que los estándar (OR=1.41) y el consejo telefónico proporcionado por una persona entrenada incrementa la eficacia (OR=1.62).

Todo lo anterior indica claramente que el tratamiento psicológico, de acuerdo con los estudios comparativos realizados por la Cochrane Collaboration, es un tratamiento efectivo.

Informe del Surgeon General de 2000

El Surgeon General de Estados Unidos tiene como mandato del congreso norteamericano la presentación de un informe anual sobre la situación del tabaco y su control en este país. En los casi 30 informes que ha presentado se han analizado extensamente todos los aspectos relacionados con la salud, la dependencia, la prevención y el tratamiento de los fumadores. El informe de 2000 (USDHHS, 2000) está dedicado a la reducción del consumo del tabaco, revisando el manejo de la adicción al tabaco en su cuarto capítulo. Este informe se elabora por un amplio conjunto de expertos norteamericanos, científicos, investigadores, clínicos, todos ellos buenos conocedores del tema, en torno a 300 en cada informe. Esto convierte a cada uno de los informes en un manual de referencia en el campo del tabaquismo, también por su extensión, que suele estar entre las 500 y 600 páginas de rica información sobre cada tema analizado.

En el informe citado analizan distintos procedimientos para el manejo de la adicción al tabaco como los manuales de autoayuda, intervenciones clínicas mínimas, intervenciones clínicas intensivas, intervenciones farmacológicas y programas de salud pública a gran escala. Para analizar su eficacia comparan cada procedimiento con un grupo de control. Esto nos indica su eficacia o no eficacia, aunque hay claras diferencias del impacto y personas a las que se aplican unos y otros procedimientos, no siendo este el lugar para describirlos (ver un resumen en la tabla 8). En lo que atañe a las intervenciones clínicas intensivas, que se refieren a los tratamientos psicológicos y a los procedimientos psicológicos multicomponentes, se puede apreciar que resulta eficaz el entrenamiento en solución de problemas, el fumar rápido, otras estrategias aversivas, la técnicas de desvanecimiento de nicotina (reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán) y el apoyo social. Ello va en la línea de todo lo que llevamos visto hasta aquí.

Tabla 8.- Intervenciones eficaces para el manejo de la adicción a la nicotina del Informe del Surgeon General (2000). Fuente: USDHHS (2000)

Smoking cessation guidelines for Health Professionals. A guide to effective smoking cessation interventions for the health care system (1998).

En 1998 se elaboró en el Reino Unido una guía para dejar de fumar con la denominación de "A Smoking Cessation Guidelines for Health Professionals. A guide to effective smoking cessation interventions for the health care system" (Raw, McNeill y West, 1998), auspiciada por el Health Education Authority (HEA), organismo responsable en este país de la Educación para la Salud.. Como su mismo nombre indica, la guía está orientada básicamente a la atención primaria de salud, no a todo tipo de intervenciones. Aun así hay una sección, la cuarta, dedicada a las recomendaciones para los especialistas en dejar de fumar. Las recomendaciones que indican en esta sección aparecen en la tabla 9. Como se puede apreciar, las orientaciones van muy encaminadas al campo médico y, de éste, fundamentalmente a la atención primaria. Aún así, las técnicas que sugieren (tabla 9) en este apartado son en gran parte psicológicas (ej., entrenamiento en habilidades de afrontamiento), lo que llevaría en muchos casos a tener el médico de atención primaria que derivar a una parte de sus pacientes a un tratamiento, clínica o unidad especializada en tabaquismo.

Tabla 9.- Recomendaciones para los especialistas en dejar de fumar de la Smoking cessation guidelines for Health Professionals. A guide to effective smoking cessation interventions for the health care system (1998)

Guía de procedimientos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (2001)

El Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT) español es una organización de profesionales del campo de la salud que agrupa en este momento a 35 sociedades científicas españolas de ámbito nacional más importantes. A su vez, el CNPT forma parte del European Network for Smoking Prevention, organización más relevante a nivel europeo, desde la perspectiva científica y sanitaria, que representa los intereses de la salud pública ante la Unión Europea y en los distintos foros existentes sobre tabaco en Europa. El Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo es también quién ha elaborado el Libro Blanco sobre el Tabaquismo en España, en 1998 (Becoña, 1998), el cual constituye una referencia imprescindible para conocer la situación del tabaquismo en nuestro país.

En el año 2001, el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo elaboró la Guía de procedimientos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar (Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo, 2001), la cual constituye un referente en España sobre qué procedimientos se deben seleccionar para el tratamiento de los fumadores, elaborada por un grupo de expertos de distintos campos, representando a distintas sociedades científicas del CNPT, siguiendo la evidencia científica disponible sobre el tratamiento de fumadores en la literatura científica. En la misma, como puede verse en su índice en la tabla 10, aparecen los distintos abordajes existentes para ayudar a los fumadores a dejar el hábito, desde el consejo mínimo hasta el tratamiento farmacológico, psicológico, clínicas, consultas, unidades o dispensarios especializados y los programas de tipo comunitario. Dentro del tratamiento psicológico, tal como está bien establecido en la literatura científica y en la práctica clínica cotidiana, tanto en España como en otros países, se utilizan los programas multicomponentes y otros programas que inciden más en los programas de entrenamiento en habilidades de solución de problemas y prevención de la recaída. En dicho informe se pone al mismo nivel de eficacia los tratamientos psicológicos y los farmacológicos, siempre que se lleven a cabo en un contexto clínico o en un tratamiento especializado.

Tabla 10.- Indice de contenidos más relevantes de la Guía de procedimientos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (2001)

Task Force sobre promoción y difusión de tratamientos psicológicos de la American Psychological Association (1998)

Dada la necesidad en Estados Unidos de evaluar todo tipo de tratamiento, la división 12 de la Sociedad Americana de Psicología dedicada a la psicología clínica, puso en marcha desde principios de los años 90 una Task Force para evaluar la eficacia de los tratamientos psicológicos. Desde ese momento ha elaborado varios informes, en 1993, 1996 y 1998, actualizando en cada uno de ellos los tratamientos psicológicos efectivos para los distintos trastornos, siguiendo unos criterios metodológicos evaluadores muy estrictos de los estudios publicados sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos. Aquí analizaremos el último de 1998 (Chambless, Baker, Baucom et al., 1998), que sigue vigente actualmente (Chambless y Ollendick, 2001).

En este informe se diferencia entre tratamientos bien establecidos, son aquellos que cumplen todos los criterios metodológicos y científicos para estar seguros de que el tratamiento psicológico es eficaz, y tratamientos probablemente eficaces, aquellos que aún habiendo mostrado que son eficaces no reúnen todos los estrictos criterios de evaluación de la eficacia que exige esta evaluación. De este modo, la guía incluye dentro de los problemas de salud como un tratamiento bien establecido para el tratamiento de la adicción a la nicotina la "terapia cognitiva-conductual multicomponente con prevención de la recaída para dejar de fumar" y como tratamiento probablemente eficaz la "reducción de cigarrillos programada junto a terapia de conducta multicomponente para dejar de fumar".

Otras guías

Existen otras guías, como la que se puede ver en www.treatobacco.net, uno de los portales más importantes sobre el tratamiento de los fumadores, auspiciado por la OMS, distintos laboratorios farmacéuticos y asociaciones científicas, que lo que hacen es reproducir las recomendaciones y conclusiones de alguna de las guías que hemos comentado anteriormente. También hay otras guías orientadas específicamente al campo médico, y donde sólo se revisa el tratamiento farmacológico, no el psicológico, por lo que no las exponemos aquí (ej., la auspiciada por la Organización Mundial de la Salud para la terapia sustitutiva de nicotina, McNeill y Hendrie, 2001).

UTILIZACIÓN DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO EN ESPAÑA PARA EL TRATAMIENTO DE FUMADORES

Hoy en día se dispone de procedimientos psicológicos efectivos para dejar de fumar, por lo que la utilización del tratamiento psicológico tanto en España como en otros países está muy extendida. Lo más habitual es utilizar programas psicológicos multicomponentes. Como se comentó con anterioridad, éstos constan de tres fases: fase de preparación para el cambio e incremento de la motivación para dejar de fumar, fase de abandono, en donde se aplican técnicas de abandono de los cigarrillos, y fase de mantenimiento de la abstinencia mediante técnicas de prevención de la recaída, una vez que los pacientes han dejado de fumar.

La utilización del tratamiento psicológico está presente en la red pública a lo largo de toda la geografía nacional. En Unidades de Tabaquismo específicas, tanto en universidades (ej., la de la Universidad de Santiago de Compostela), en ayuntamientos (ej., el Centro de Prevención y Tratamiento del Alcoholismo y Tabaquismo del Ayuntamiento de Madrid), en asociaciones relacionadas con la salud que tienen implantación nacional (ej., el programa psicológico de tratamiento de fumadores de la Asociación Española Contra el Cáncer), en distintos Hospitales, en Unidades de Atención al Drogodependiente, en Unidades de Conductas Adictivas cuando tratan específicamente a fumadores (ej., en la Comunidad Valenciana), en algunas Unidades de Salud Mental y en un amplio conjunto de dispositivos, incluyendo parte de programas autonómicos de control del tabaquismo (ej., los de Andalucía, Galicia, Cataluña, Madrid, Valencia, etc., entre otros).

Lo mismo se puede afirmar con respecto a cientos y cientos de psicólogos clínicos que tratan a los fumadores en sus consultas privadas.

Esto significa que varios miles de fumadores son tratados cada año por psicólogos, mediante tratamiento psicológico, en España. Nuestra contribución a que los fumadores dejen de fumar y a que mejore su salud y la de la población en general es clara, como es claro nuestro compromiso con la salud, tanto con la salud física como con la salud mental. También la aceptación del tratamiento psicológico es muy buena, por una excelente racionalidad interna, su tratamiento no tiene efectos secundarios, su eficacia es alta, especialmente en los tratamientos clínicos, es un tratamiento muy eficiente en los programas comunitarios mediante folletos, manuales, teléfono, etc.

Todo lo anterior se ve también reflejado en el gran número de trabajos de evaluación de la eficacia del tratamiento psicológico que se realiza en España, o el desarrollo de nuevos tratamientos, los cuales podemos ver sistemáticamente publicados tanto en revitas nacionales (ej., Buceta y López, 1989; Capafóns et al., 1992; Secades et al., 1999) como internacionales (ej., Becoña y Vázquez, 2001; López y Gil-Roales., 2001) especializadas de psicología clínica, de salud mental o de conductas adictivas o drogodependencias. Todo ello muestra la gran vitalidad del tratamiento psicológico en España.

BARRERAS EXISTENTES PARA UNA MAYOR DIFUSIÓN DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO PARA LOS FUMADORES EN ESPAÑA

El tratamiento psicológico, por todo lo expuesto hasta aquí, no solo es muy efectivo sino que también es eficiente. En muchos casos es el tratamiento de elección, especialmente cuando los fumadores tienen una alta dependencia de la nicotina o acuden a un tratamiento especializado para dejar de fumar. En nuestra consideración, los motivos o barreras, actualmente existentes para que no haya una mayor difusión del tratamiento psicológico en España, son cinco:

1. La situación de la psicología clínica en España dentro del sistema sanitario.

2. La no publicitación sistemática de los tratamientos psicológicos efectivos para los distintos trastornos en los que ha mostrado ser eficaz la psicología, tanto referido a la adicción a la nicotina como a otros trastornos.

3. La publicitación, a veces sesgada, de la eficacia de la terapia farmacológica para cualquier tipo de trastorno, omitiendo tratamientos eficaces alternativos y la financiación sistemática de estudios que van en su línea, omitiendo otros, como es claro en el caso de los fármacos para dejar de fumar en España.

4. Los claros intereses de la industria farmacéutica que tratan de vender sus productos por encima de todo, sin considerar la existencia de otros procedimientos alternativos igual o más eficaces que los farmacológicos.

5. El deseo de los fumadores de dejar de fumar con el mínimo esfuerzo.

Respecto a la situación de la psicología clínica dentro del sistema sanitario español es mucho lo que se ha avanzado en las últimas décadas con la implantación de los psicólogos en el campo de la salud mental, drogodependencias, servicios sociales, etc. Pero todavía estamos muy lejos de llegar a la implantación que se debería tener de acuerdo a la potencia y eficacia de nuestras técnicas terapéuticas en distintos trastornos físicos (ej., cefaleas tensionales), mentales (ej., depresión) o comportamentales (ej., adicción a la nicotina). En los países más avanzados la psicología clínica y de la salud es uno de los pilares del sistema sanitario porque soluciona problemas y permite reducir costes. Habrá que seguir avanzando en esta vía, especialmente demostrando la eficacia de nuestros tratamientos e implantarlos efectivamente.

Un ejemplo de lo anterior es la utilización cada vez mayor del término de apoyo psicológico en el campo médico, pero no conducido por un psicólogo, sino por un profesional de la medicina u otro tipo de profesional no psicólogo. En cambio se entiende que el apoyo médico no lo proporciona nadie más que el médico o el apoyo farmacéutico nadie más que el farmacéutico, etc., lo cual nos parece correcto en estos casos. E, incluso cuando el tratamiento psicológico lo lleva a cabo un psicólogo, en un contexto médico, nos encontramos con frecuencia, tanto en publicaciones como en presentaciones en congresos médicos en España, que hay por una parte tratamiento farmacológico y por otra apoyo psicológico, con la pretensión de diferenciar que lo que permite ser eficaz es el tratamiento (farmacológico, claro) y que el apoyo (psicológico) va unido al tratamiento farmacológico pero que no queda claro que sea del todo necesario. En cambio, la evidencia empírica sobre el tratamiento de fumadores, como hemos revisado extensamente hasta aquí, nos muestra más bien todo lo contrario o, como mínimo, el mismo nivel de eficacia.

Otra barrera tiene que ver con la no publicitación sistemática de los tratamientos psicológicos efectivos para los distintos trastornos en los que ha mostrado ser eficaz. A diferencia del campo psicológico, en el campo médico, especialmente por parte de los laboratorios farmacéuticos, se hacen campañas sistemáticas en revistas especializadas de medicina (ej., Jano, El Diario Médico, etc., etc., como ejemplos bien conocidos en España), así como en los medios de comunicación de masas sobre las bondades de sus tratamientos, junto a la financiación directa de revistas especializadas, congresos, etc., lo que crea una inflación de información en un sentido para anular otras.

Lo anterior tiene que ver con la tercera barrera, ésta muy importante, la publicitación, a veces sesgada, de la eficacia de la terapia farmacológica para cualquier trastorno o enfermedad, omitiendo tratamientos eficaces alternativos y la financiación sistemática de estudios que van en su línea, sin que exista una financiación paralela para la evaluación del tratamiento psicológico. Son muchos los ejemplos que se pueden poner y que se pueden encontrar analizando las revistas españolas. No todas se han adherido al acuerdo de Framington, y esto lleva a un sesgo de la información y a pensar que todo lo publicado es igualmente válido, cuando ello no siempre es así. Sistemáticamente se indica la eficacia de los tratamientos farmacológicos en las revistas de medicina, en los anuncios dentro de las mismas, auspiciados por laboratorios con intereses en fármacos para dejar de fumar. Cualquier tratamiento que no sea farmacológico se omite o se trata bajo la rúbrica de "otros tratamientos no farmacológicos", no apareciendo lo psicológico por lugar alguno, como si no existiese. Pero existe y es muy eficaz y eficiente.

Pero esta publicidad puede ir un poco más allá, cuando se pone en marcha los claros intereses de la industria farmacéutica de vender sus productos por encima de todo, y con una estrategia que pasa de los comerciales a los científico-comerciales. Un claro ejemplo lo podemos ver en España en alguna revista biomédica dedicada específicamente al tabaquismo, como también ocurre en otras, donde en su portada aparece expresamente "Con la colaboración de..." y el nombre de un laboratorio farmacéutico que es quien la financia y que coincide que ese laboratorio financiador dispone de un fármaco para el tratamiento de fumadores. La misma sirve para ocupar un lugar que no podría tener una revista autofinanciada, pero donde es posible publicar los artículos en una clara línea de tratamiento farmacológico. Los psicólogos sabemos mucho del comportamiento humano y de como se puede llevar el comportamiento hacia un lado o hacia otro con refuerzos adecuados. Este es un buen ejemplo desde la perspectiva psicológica, y más específicamente conductual.

Y, finalmente, tenemos que reconocer, que una importante barrera a la mayor implantación del tratamiento psicológico es el deseo de los fumadores de dejar de fumar con el mínimo esfuerzo. Esto se ve reforzado por la publicidad de que con una pastilla se pueden dejar de fumar sin ningún esfuerzo. En la práctica esto no es del todo cierto y luego vienen las frustraciones. Un artículo reciente publicado en la revista JAMA (Pierce y Gilpin, 2002) indica como en el estado de California la terapia sustitutiva de nicotina utilizada por parte de los fumadores, por su cuenta, es ya totalmente inefectiva. Es uno de los efectos de la utilización inadecuada de procedimientos terapéuticos fuera de dicho contexto terapéutico.

Nos corresponde a todos educar también a los fumadores sobre los mejores tratamientos que les pueden ayudar a dejar de fumar. Disponemos, por suerte, de distintas alternativas terapéuticas. Se les puede ayudar efectivamente a dejar de fumar, pero no les podemos crear falsas expectativas sobre su proceso de abandono.

CONCLUSIÓN

Hoy disponemos de una gran cantidad de información sobre la eficacia de los distintos tratamientos para dejar de fumar. Este es un hecho positivo para hacer frente a una epidemia tabáquica, que es responsable de más de 50.000 muertes prematuras en España cada año. También, se puede afirmar que disponemos de tratamientos efectivos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Los tratamientos psicológicos, tanto sean aplicados en un formato clínico intensivo, en formato de autoayuda (folletos, manuales, consejo telefónico, correo, etc.), o en programas comunitarios, es un tipo de abordaje terapéutico no sólo eficaz sino también eficiente.

Desde hace casi 50 años el tratamiento psicológico específico para los fumadores, mediante técnicas conductuales y cognitivas efectivas, ha venido utilizándose eficientemente para tratar a los fumadores, especialmente en contextos clínicos, en grupos de tratamiento estructurados, y en otros abordajes, donde destacan los comunitarios (ej., manuales de autoayuda), especialmente en los países más desarrollados. En nuestro país, aunque de modo más lento, el tratamiento psicológico se viene aplicando de modo efectivo desde principios de los años 80 hasta el momento presente por un buen número de psicólogos en distintos dispositivos, centros, unidades, etc. Hoy existe una amplia experiencia en la aplicación de dicho tratamiento por un gran número de profesionales de la Psicología a lo largo de toda la geografía nacional.

La eficacia del tratamiento psicológico es clara, como hemos ido analizando, a través de las distintas fuentes de la literatura científica, como son las revisiones, los meta-análisis, las guías clínicas, las guías de organismos internacionales, nacionales o de evaluación, etc. En los últimos años, con el surgimiento de tratamientos farmacológicos se está creando la falsa sensación en los medios de comunicación, en distintos ámbitos sanitarios, y en el contexto social, de que con el tratamiento farmacológico se puede solventar el problema de la adicción a la nicotina. El tratamiento farmacológico es una ayuda, es un tipo de tratamiento, pero no es la solución al problema en muchos casos.

El componente psicológico es esencial en este problema. Los problemas de comorbilidad asociados a la adicción o dependencia de la nicotina son frecuentes en los fumadores que acuden a tratamiento, y en muchos casos sin tratamiento psicológico, sea solo o combinado con otro farmacológico, va a ser difícil o imposible que la persona deje de fumar. El abordaje psicológico es una ayuda inestimable y básica, sólo o combinado con tratamientos farmacológicos, para que los fumadores dejen en mayor número de fumar o con un menor grado de dificultad. Es más, sólo con el tratamiento psicológico es posible dejar de fumar; mientras que sólo con el tratamiento farmacológico es completamente inhabitual, a menos que se le añadan componentes adicionales de consejo. Por ello, el tratamiento psicológico se convierte en un elemento imprescindible para el abordaje de los fumadores, especialmente cuando el tratamiento se realiza en un contexto clínico donde se aplica un tratamiento estructurado, con un determinado número de sesiones o cuando es necesario optimizar la intervención para que la persona fumadora deje de fumar.

La presión de la industria farmacéutica en aras de aumentar la venta de sus productos para dejar de fumar, la publicidad de los mismos (incluso en TV), y sus campañas de venta, llevan a una distorsión pública sobre la eficacia de los distintos tratamientos. Sin embargo, la evidencia científica no dice exactamente eso. Además puede entenderse que hay un intento de silenciamiento o minusvaloración del tratamiento psicológico, mediante la inclusión de alguna denominación, cada vez más utilizada en España, que no en otros países, como la de "apoyo psicológico" que nada tiene que ver con lo que es el "tratamiento psicológico" que lleva a cabo un psicólogo formado específicamente para aplicar un tratamiento con el fin de ayudar a las personas a dejar de fumar.

Dado que los aspectos motivacionales son determinantes para que las personas acudan a tratamiento y participen en el mismo, los psicólogos hemos desarrollado técnicas específicas para favorecer el abandono del hábito de fumar (ej., la entrevista motivacional y las técnicas motivacionales) y para evitar las recaídas una vez que han dejado de fumar (para lo que se han desarrollado las técnicas psicológicas específicas de prevención de la recaída). El manejo de la motivación tiene un papel determinante en las técnicas de tratamiento psicológico, dentro de cada una de las fases por las que tiene que pasar el fumador para dejar de fumar: concienciación y motivación para el cambio, tratamiento y abandono del tabaco y prevención de la recaída. De ahí que el tratamiento psicológico sea una de las elecciones esenciales para el tratamiento de los fumadores y que ello explica en gran medida la alta eficacia que obtiene con sus intervenciones terapéuticas.

BIBLIOGRAFÍA

American Psychiatric Association (1996). Practice guideline for the treatment of patients with nicotine dependence. American Journal of Psychiatry, 153 (Suppl. 10), 1-31 (trad. cast. en Barcelona: Ars Medica, 2001).

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorder (fourh edition, text revised) (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Press (trad. cast., Barcelona: Masson, 2002).

Baillie, A., Mattick, R., Hall, W. y Webster, P. (1994). Meta-analytic review of the efficacy of smoking cessation interventions. Drug and Alcohol Review, 13, 157-170.

Banegas, J.R., Díez, L., Rodríguez-Artalejo, F., González, J., Graciani, A. y Villar, F. (2001). Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 1998. Medicina Clínica, 117, 692-694.

Becoña, E. (1987a). La modificación del comportamiento de fumar por medio de la técnica de fumar rápido. Revista Latinoamericana de Psicología, 19, 19-30.

Becoña, E. (1987b). La técnica de reducción gradual de ingestión de nicotina para dejar de fumar. Psiquis, 8, 48-49.

Becoña, E. (1993). Programa para dejar de fumar. Santiago de Compostela: Servicio de Publicaciones de la Universidad de Santiago de Compostela (2º y 3º ed. Santiago de Compostela: Xunta de Galicia, 4ª ed., Sevilla: Comisionado para la Droga).

Becoña, E. (Ed.) (1998). Libro blanco sobre el tabaquismo en España. Barcelona: Glosa Ediciones.

Becoña, E. (2000). Tratamiento del tabaquismo. Situación actual y perspectivas futuras. Adicciones, 12, 77-85.

Becoña, E. y Vázquez, F.L. (1998). Tratamiento del tabaquismo. Madrid: Dykinson.

Becoña, E. y Vázquez, F.L. (2001). La necesidad del tratamiento psicológico para los fumadores de cigarrillos. Clínica y Salud, 12, 91-112.

Becoña, E. y Vázquez, F.L. (2001). Effectiveness of personalized written feedback through a mail intervention for smoking cessation: A randomized-controlled trial in spanish smokers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 33-40.

British Thoracic Society (1983). Comparison of four methods of smoking withdraw in patients with smoking related diseases. British Medical Journal, 286, 595-597.

Buceta, J.M. y López, A. (1989). Aplicación de un programa de intervención cognitivo-comportamental para la cesación del comportamiento de fumar. Revista Intercontinental de Psicología y Educación, 3, 81-99.

Capafóns, A., Amigó, S. y Bayot, A. (1992). Terapia de auto-regulación y tratamiento del hábito de fumar: Resultados obtenidos al finalizar el tratamiento y primeros resultados sobre el seguimiento. Revista Española de Drogodependencias, 17, 269-277.

Cepeda-Benito, A. (1993). Meta-analytical review of the efficacy of nicotine chewing gum in smoking treatment programs. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 822-830.

Chambless, D.L., Baker, M.J., Baucom, D.H., Beutler, L.E., Calhoum, K.S, Crits-Christoph, P., Daiuto, A., DeRubeis, R., Detweiler, J., Haaga, D.A.F., Johnson, S.B., McCurry, S., Mueser, K.T., Pope, K.S., Sanderson, W.C., Shoham, V., Stickle, T., Williams, D.A. y Woody, S.R. (1998). Update on empirically validaded therapies, 2. Clinical Psychologist, 51, 3-16.

Chambless, D.L. y Ollendick, T.H. (2001). Empirically supported psychological interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 52, 685-716.

Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (2001). Guía de procedimientos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar [Becoña,E., Córdoba, R., Díaz-Martoto, J.L., López, V., Jiménez, C., Planchuelo, M.A., Salvador, T. y Villalbí, J.]. Adicciones, 13, 211-216.

Covey, L.S. y Glassman, A.H. (1991). A meta-analysis of double-blind placebo-controlled trials of clonidine for smoking cessation. British Journal of Addictions, 86, 991-998.

Cox, J.L. (1993). Algorithms for nicotine withdrawal therapy. Health Values, 17, 41-48.

De Leon J., Becoña, E., Gurpegui, M., Gonzalez-Pinto, A. y Diaz, F.J. (2002). The association between high nicotine dependence and severe mental illness may be consistent across countries. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 812-816.

Dirección Xeral de Saúde Pública (2001). Programa galego de promoción de vida sen tabaco. Informe 1993-2000. Guías de Salud Pública. Serie II. Sección Tabaco. Informe 4.

Fernö, O., Lichtneckert, S. y Lundgren, N.C. (1973). A substitute to tobacco smoking. Psychopharmacology, 31, 201-204.

Fiore, M.C., Novotny, T., Pierce, J., Giovino, G., Hatziandreu, E., Newcomb, P., Surawicz, T y Davis, R. (1990). Methods used to quit smoking in the United States: Do cessation programs help? Journal of the American Medical Association, 263, 2760-2768.

Fiore, M.C., Pierce, J., Remington, P. y Fiore, B. (1990). Cigarette smoking: The clinician´s role in cessation, prevention and public health. Disease-a-Month, April, 205-224.

Fiore, M.C., Smith, S., Jorenby, D. y Baker, T. (1994). The effectiveness of the nicotine patch for smoking cessation. A meta-analysis. Journal of the American Medical Association, 271, 1940-1947.

Fiore, M.C., Bailey, W.C., Cohen, S.J., Dorfman, S.F., Goldstein, M.G., Gritz, E.R., Heyman, R.B., Holbrook, J., Jaén, C.R., Kottke, T.E., Lando, H.A., Mecklenburg, R.E., Mullen, P.D., Nett, L.M., Robinson, L., Stitzer, M.L., Tommasello, A.C., Villejo, L. y Wewers, M.E. (1996). Clinical Practice Guideline # 18 Smoking Cessation. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research.

Fiore, M.C., Bailey, W.C., Cohen, S.J., Dorfman, S.F., Goldstein, M.G., Gritz, E.R., Heyman, R.B., Jaén, C.R., Kottke, T.E., Lando, H.A., Mecklenburg, R.E., Mullen, P.D., Nett, L.M., Robinson, L., Stitzer, M.L., Tommasello, A.C., Villejo, L., Wewers, M.E., Baker, T., Fox, B.J. Y Hasselblad, V. (2000). Treating tobacco use and dependence. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service.

Fisher, K.J., Glasgow, R.E. y Terborg, J.R. (1990). Worksite smoking cessation: A meta-analysis of long-term quit rates from controlled studies. Journal of Ocupational Medicine, 32, 429-439.

Froján, M.J. y Becoña, E. (1999). El hábito de fumar y su tratamiento: revisión de los avances en los últimos diez años de investigación. Revista de Psicología General y Aplicada, 52, 463-476.

Garrido, P., Castillo, I. y Colomer, C. (1995). Son efectivos los tratamientos para dejar de fumar? Metaanáliis de la literatura sobre deshabituación tabáquica. Adicciones, 7, 211-225.

Gil, J. y Calero, M.D. (1994). Tratamiento del tabaquismo. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill.

Hajek, P. y Stead, L.F. (2001). Aversive smoking for smoking cessation. The Cochrane Library, Issue 2.

Hatsukami, D.K. y Mooney, M.E. (1999). Pharmacological and behavioral strategies for smoking cessation. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 6, 11-38.

Kottle, T., Battista, R., Defriese, G. y Brekke, M. (1988). Attributes of successful smoking cessation interventions in medical practice: A meta-analysis of 39 controlled trials. Journal of the American Medical Association, 259, 2883-2889.

Lam, M. y Tang, J.L. (1995). An analysis of the effectiveness of interventions intended to help people stop smoking. Archives of Internal Medicine, 155, 1933-1941.

Lam, W., Sze, P., Sacks, H. y Chalmers, T. (1987). Meta-analysis of randomised controlled trials of nicotine chewing-gum. The Lancet, 2, 27-30.

Lancaster, T. y Stead, L.F. (2001). Individual behavioural counselling for smoking cessation. The Cochrane Library, Issue 2.

Lando, H.A. (1993). Formal quit smoking treatments. En C.T. Orleans y J. Slade (Eds.), Nicotine addiction. Principles and management (pp. 221-244). Nueva York: Oxford University Press.

Lichtenstein, E. y Glasgow, R.E. (1992). Smoking cessation. What have we learned over the past decade? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 518-527.

López, F. y Gil-Roales, J. (2001). Características del fumador y su relación con el abandono del tabaco en programas de intervención no aversivos. Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud/International Journal of Clinical and Health Psychology, 1, 333-351.

Maddux, J.F. y Desmond, D.P. (2000). Addiction or dependence? Addiction, 95, 661-665.

Marlatt, G.A. y Gordon, J.R. (1985). Relapse prevention. Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. Nueva York: Guildford Press.

McNeill, A. y Hendrie, A. (2001). Regulation of nicotine replacement therapies: An expert consensus. Copenhage: World Health Organization, Regional Office for Europe.

Miller, W.R. y Rollnick, S. (1999). La entrevista motivacional. Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica.

Moreno, J.J. y Herrero, F.J. (1998). Tabaquismo. Programa para dejar de fumar. Madrid: Ediciones Díaz de Santos.

Ministerio de Sanidad y Consumo (2002). Encuesta nacional de salud 2001, avance. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo.

Niaura, R. y Abrams, D.B. (2002). Smoking cessation: Progress, priorities, and prospectus. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 494-509.

Orleans, C.T. (1995). Review of the current status of smoking cessation: Progress and opportunities. Tobacco Control, 4, S3-S9.

Orleans, C.T. y Slade, J. (Eds.) (1993). Nicotine addiction. Principles and management. Nueva York: Oxford University Press.

Peto, R., Lopez, A.D., Boreham, J., Thun, M. y Health, C. (1998). Mortality from tobacco in developped countries 1950-2000. Indirect estimate from national vital statistics. Revise figures. Oxford: Oxford University Press.

Pierce, J.P. y Gilpin, E.A. (2002). Impact of over-the-counter sale on effectiveness of pharmaceutical aids for smoking cessation. JAMA, 288, 1260-1264.

Pomerleau, O.F. y Pomerleau, C.S. (1977). Break the smoking habit: A behavioral program for giving up cigarettes. Champaing, III: Research Press (trad. castellana:Cómo dejar de fumar. Barcelona: Bruguera, 1981).

Pomerleau, O.F. y Pomerleau, C.S. (1984). Neuroregulators and reinforcement of smoking: Towards a biobehavioral explanation. Neuroscience biobehavioral explanation. Neuroscience Biobehavior Review, 8, 503-513.

Prochaska, J.O. y DiClemente, C.C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 390-395.

Raw, M., McNeill, A. y West, R. (1998). Smoking cessation guidelines for health profesionals. A guide to effective smoking cessation interventions for the health care system. Thorax, 53 (Supl. 5), S1-S19.

Riet, G., Kleijnen, J. y Knipschild, P. (1990). A meta-analysis of studies into the effect of acupunture on addiction. British Journal of General Practice, 40, 379-382.

Royal College of Physicians (1962). Smoking and health. Londres: Pitman.

Russell, M.A.H., Wilson, C., Taylor, C. y cols. (1979). Effect of general practitioners’ advice against smoking. Bristish Medical Journal, 282, 231-235.

Salvador, T. (1996). Tabaquismo. Madrid: Aguilar.

Salvador, T.; Marín, D.; González, A.; Iniesta, C.; Castellvi, E.; Muriana, C. y Agustí, A. (1988). Tratamiento del tabaquismo: eficacia de la utilización del chicle de nicotina. Estudio a doble ciego. Medicina Clínica, 90, 646-650.

Sánchez, J., Olivares, J. y Rosa, A.I. (1998). El problema de la adicción al tabaco: meta-análisis de las intervenciones conductuales en España. Psicothema, 10, 535-549.

Schmahl, D.P., Lichtenstein, E. y Harris, D.E. (1972). Sucessful treatment of habitual smokers with warm, smoky air and rapid smoking. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 38, 105-111.

Schwartz, J.L. (1987). Review and evaluation of smoking cessation methods: The United States and Canada, 1978-1985. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services.

Secades, R., Díez, A.B. y Fernández, J.R. (1999). Eficacia de un programa multicomponente para dejar de fumar con y sin chicle de nicotina. Psicología Conductual, 7, 107-118.

Secades, R. y Fernández, J.R. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para la drogadicción: nicotina, alcohol, cocaína y heroína. Psicothema, 13, 365-380.

Seidman, D.F. y Covey, L.S. (Eds.) (1999). Helping the hard-core smoker. A clinician´s guide. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

Shiffman, S., Mason, K.M. y Henningfield, J.E. (1998). Tobacco dependence treatments: Review and prospectus. Annual Review of Public Health, 19, 335-358.

Shiffman, S. (1993). Smoking cessation treatment: Any progress? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 718-722.

Silagy, C., Mant, D., Fowler, G. y Lodge, M. (1994). Meta-analysis on efficacy of nicotine replacement therapies in smoking cessation. The Lancet, 343, 139-142.

Stead, L.F. y Lancaster, T. (2001). Group behavior therapy programmes for smoking cessation.The Cochrane Library, Issue 2.

Stead, L.F. y Lancaster, T. (2001). Telephone counselling for smoking cessation.The Cochrane Library, Issue 2.

USDHHS (1964). Smoking and Health. Report of Advisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Services. Rockville, Maryland: U.S. Department of Public Health Service.

USDHHS (1988). The health consequences of smoking: Nicotine addiction. A report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services.

USDHHS (1991). Strategies to control tobacco use in the United States: A blueprint for public health action in the 1990s. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services.

USDHHS (1994). Preventing tobacco use in among young people. A report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services.

USDHHS (2000). Reducing tobacco use: A report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U..S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health.

Vázquez, F.L. y Becoña, E. (1998). Treatment of major depression associated with smoking cessation. Acta Psychiatrica Scandinavica, 98, 507-508.

Viswesvaran, C. y Schmidt, F.L. (1992). A meta-analytic comparison of the effectiveness of smoking cessation methods. Journal of Applied Psychology, 77, 554-561